委托人（单位或个人）：
法定代表人（负责人）：
职 务：
受托人： 姓 名：
工作单位：
职 务：
姓 名：
工作单位：
职 务：
现委托上列受托人在 一案中，作为我方委托代理人。
代理人 的代理权限为：
□代为递交、接受法律文书 □代为答辩、意见陈述
□参加口头审理 □参加调解
□代为提出、变更、放弃处理请求 □
代理人 的代理权限为：
□代为递交、接受法律文书 □代为答辩、意见陈述
□参加口头审理 □参加调解
□代为提出、变更、放弃处理请求 □
委托人（签章）：
法定代表人（负责人）（签章）：
年 月 日
